Allgemeine Informationen    
         
  Anrede *   Frau             Herr 

Wichtiger Hinweis

Sehr geehrte Interessentin,
sehr geehrter Interessent,

um Ihre Anfrage möglichst genau bearbeiten zu können, bitten wir Sie, genaue und vollständige Angaben zu machen. Je detaillierter Ihre Angaben sind, umso differenzierter können wir Ihre Anfrage beantworten.

Falls Sie Unterlagen (Röntgenaufnahmen, Bilder, Kostenvoranschläge) in Digitalform besitzen, können Sie diese im unteren Formularbereich
hochladen und an uns versenden.

In der Regel erhalten Sie von uns eine Antwort innerhalb von 24 Stunden. An Sonn- und Feiertagen erfolgt die Antwort am darauf folgenden Arbeitstag.

Beachten Sie bitte, dass die mit * markierten Feldern unbedingt ausgefüllt werden müssen!

  
  Titel  
  Name *  
  Email *  
  PLZ *  
  Ort  
  Versichert Gesetzlich    Privat   Nicht versichert  
    Ich habe eine Zahnersatz Zusatzversicherung    
    Ich bin beihilfeberechtigt    
    Ich bin Privat versichert mit Standardtarif    
  Name der Krankenkasse  
  Ich bin Jahre alt  
   * erforderliche Angaben     

 

I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan

TP = Therapieplanung   RV = Regelversorgung    B = Befund

 

 
TP  
RV
B
  18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
   
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B
RV
TP

 

 Bemerkungen  

 

Unfall oder Unfallfolgen Interimsversorgung Unbrauchbare Prothese/Brücke/Krone
Versorgungsleiden Immediatversorgung  Alter ca. Jahre NEM

 

  II. Befunde für Festzuschüsse IV. Zuschussfestsetzung
 		  
  Befund Nr.  1

 Zahn/Gebiet   2

Anz.  3

      Betrag Euro, Ct.

    
     
  Festzuschuss  
 

Bonus

Härtefall
 

  %

     
     
     
     
     
         
 

 vorläufige Summe u

    
         

 

  III. Kostenplanung
 
  1. BEMA-Nrn.

Anz.

    
     
    Betrag in Euro
  2. Zahnärztliches Honorar BEMA:
  3. Zahnärztliches Honorar GOZ: (geschätzt)
  4. Material- und Laborkosten: (geschätzt)
     
  5. Behandlungskosten insgesamt: (geschätzt)
     
     
     
     
     
         

 

        Weitere Informationen
 
Was für ein Metall sollen wir für das Gerüst verwenden?
Kronen, Brücken oder Teleskop-Prothesen bedürfen für die Stabilität einer festen Struktur, dem sogenannten Gerüst. Dieses besteht überwiegend aus Metall (goldhaltig oder edelmetallfrei) oder neuerdings aus einer speziellen Keramik (Zirkon). Dieses Gerüst wird anschließend mit Keramik, bzw. speziellen Kunststoffen (in diesen Fall mit der Teleskopkrone) teil- oder vollverblendet. Aufgrund der hohen Goldpreise ist der
Zahnersatz mit Edelmetall (Gold) deutlich teuerer als der mit Nichtedelmetall (NEM.)
 


Falls Sie Inlays (Abkürzung Y, Y2 oder Y3) oder Teilkronen (Abkürzung PK) bekommen sollen. Aus welchem Material soll das Inlay oder die Teilkrone gefertigt werden?
 


Deutsche Labore bieten die Möglichkeit, Zahnersatz auch im Ausland zu günstigen Konditionen herstellen zu lassen. Möchten Sie, dass wir das Angebot der Zahnersatzherstellung auch ins Ausland machen oder legen Sie Wert auf ein deutsches Labor?
Für Auslandzahnersatz bieten wir nur ISO 9001 zertifizierte Labore mit überdurschnittlichen Garantieleistungen an.
 


Falls bei Ihnen Implantate schon gesetzt wurden, nennen Sie uns bitte das verwendete Implantattyp
 


Falls Implantate vorgesehen sind, teilen Sie uns bitte ob Knochenaufbau - Maßnahmen erforderlich sind.
 


Falls bei Ihnen vorhandenen Zahnersatz erneuert werden muss, sagen Sie uns bitte wie alt der zu erneuernde Zahnersatz ist?
 


Haben Sie einen Allergiepass oder wurde bei Ihnen eine Allergie diagnostiziert? Z.B. bei Nickel, Kobalt, Acryl, Kunststoff. Falls Sie mit Ja antworten, können Sie hier weitere Angaben machen: 
 


Sind Sie Angstpatient(in) ?
 

 

  Raum für weitere Angaben und Mitteilungen.  
 
Hier können Sie uns weitere Informationen mitteilen, die aus Ihrer Sicht für die Bearbeitung Ihres Kostenvoranschlages wichtig sind.
 
   
     

 

  Hier können Sie Ihre Unterlagen in Digitalform hochladen    
 
In den folgenden Feldern haben Sie die Möglichkeit, Ihre digitalen Röntgenaufnahmen, Bilder oder weitere Unterlagen hochzuladen und an uns zu senden.
 
  Datei 1:

Datei 2:

Datei 3:

Datei 4:

Datei 5: 		Sie können Dateien in folgenden Formate hochladen:

.jpeg .jpg .tiff .bmp .pdf .doc .txt

  
 
 
       

 


Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent,

wir verwenden die Bestandsdaten ausschließlich zur Bearbeitung des Kostenvoranschlages und zur Pflege der Kundenbeziehung.
Alle Patientendaten werden unter Beachtung der einschlägigen Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) und des Telemediengesetzes
(TMG) sowie der ärztlichen Schweigepflicht von uns gespeichert und verarbeitet.
Die Daten werden bei Nichtnanspruchnahme unserer Leistungen nach 6 Monaten automatisch gelöscht oder jederzeit auch früher, wenn Sie das
von uns verlangen.
 

... Sicherheitsgrafik: Um das Formular vor Spam oder dem automatisierten Ausfüllen durch Robots zu verhindern, müssen
Sie die entsprechenden Buchstaben in das Eingabefeld eingeben.  Großschreibung ist dabei nicht notwendig

Sicherheits-Code aus der Grafik links bitte hier eingeben: ... 

 

                                                                                                                                     

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